Заведующему________________________________________
От Родителя (законного представителя)
Фамилия____________________________
Имя____________________________
Отчество (при наличии)____________________________
Реквизиты документа удостоверяющего личность_________________________
Место жительства_____________________________
Поселок (село) ___________________ улица___________________
Дом ________ корп ._______ кв. _________ телефон __________________________
E-mail______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего (сына, дочь) ФИО
________________________________________________________________, ________________ года
рождения, место рождения _____________________________
Свидетельство о рождении: (серия, номер),____________________________ выдано
где,________________________ __ когда______________________
проживающего по адресу: __________________________________________________
на обучение по основной образовательной программе дошкольного образования в группу (указать
направленность группы)_____________________________(общеразвивающей, комбинированной, компенсирующей)
Режим полного дня, режим кратковременного пребывания (нужное подчеркнуть)
Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с
заключением психолого-медико - педагогической комиссии) : да/нет (нужное подчеркнуть)
Потребность в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка –инвалида
в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии):
да/нет (нужное подчеркнуть)
Язык образования – ____________, родной язык из числа языков народов России _______________
Желаемая дата приема на обучение ___
202__ г.
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия ____________________________
имя_________________________ отчество (при
наличии)_____________________________________________________
место жительства ___________________________ улица ______________________ дом ________
корп.______________
телефон____________________________________
К заявлению прилагаются:
- копия паспорта гражданина РФ серия_____________________ № _________________________;
- копия свидетельства о рождении серия____________________ № _____________________,
выдано__________________________________________________________________________________;
- копия свидетельства о регистрации
ФИО________________________________________________________________ по месту жительства на
закрепленной территории________________________________выдано __________________;
- копия медицинского заключения, выдано_____________________________________________________
По своему усмотрению также предоставляю следующие документы:
1.___________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________
_____________
____________________
ФИО______________________
С уставом, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, образовательными
программами и иными документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности воспитанников МБДОУ, ознакомлен (а).
_____________
____________
ФИО_________
Даю согласие МБДОУ, зарегистрированному по адресу: Муйский район, п.Таксимо, ул.Белорусская 22А, на
обработку
моих
персональных
данных
и
персональных
данных
моего
ребенка,
_________________________________, ___________ года рождения в объеме, указанном в заявлении и
прилагаемых документах, в целях обеспечения соблюдения требований Федерального закона от 29.12.2012
№ 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» и иных нормативных правовых актов сферы
образования на срок действия договора об образовании по образовательным программам дошкольного
образования.
_____________
____________
ФИО_________
